■ 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제17호서식] < 예시입니다. 지우고 사용하세요 >
안전진단전문기관	［ ］휴업 ［ ］재개업 ［ ］폐업	신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
신고인	상호 (주)OO엔지니어링
대표자 홍 길 동	생년월일 1900.01.01
사무소 소재지 강원도 춘천시 중앙로1(봉의동 15)	전화번호 033-123-4567
등록분야	터널 및 교량	등록번호 및 등록일 제 강원0호 / 2014.01.01
신고내용	휴업예정기간 2024. 01. 02. ~ 2025. 01. 02. ( 1 년 0 월) (해당시 기재)
재개업일 2025 . 01 . 03 . (해당시 기재)
폐업일 2025 . 01 . 03 . (해당시 기재)
휴업ㆍ폐업 사유 장비교체 및 사무실 공사 (해당시 기재)
「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 제28조제5항에 따라 위와 같이 신고합니다.
2024년 1월 1일
신고인	홍 길 동(서명 또는 인)
강원특별자치도지사	귀하
첨부서류	1. 휴업ㆍ재개업 또는 폐업을 증명하는 서류 1부 2. 안전진단전문기관 등록증 원본(폐업의 경우에만 제출합니다)
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	서면심사	□	기안ㆍ결재	□	등록결과 통보
신고인		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]